|
Voorbeeld eigen verklaring Deze vragen dient u te beantwoorden voor het aanvragen van een praktijkexamen. Wanneer een van de vragen met ja beantwoord wordt, dan betekent dat niet dat u niet mag rijden maar dient eerst de beoordeling van het CBR te worden afgewacht. 1. Heeft u last of heeft u last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen? 2. Lijdt u of hebt u geleden aan een evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? 3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte- zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel? 4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of ander geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? 5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan? 6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is? 7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is? 8a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? 8b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? 9. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke? 10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken.
|
De Eigen Verklaring 
